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昆明醫科大學第二附屬醫院 城鄉居民基本醫療保險管理辦法

發布日期:2013年10月18日09時26分40秒

 一、昆明市城鄉居民基本醫療保險的適用范圍和對象
 昆明市行政區域內以下不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民:
 (一)本市戶籍農村居民;
 (二)本市戶籍的大、中專院校學生,中、小學階段的學生和未入學的少年兒童以及其他非從業城鎮居民;
 (三)持《云南省昆明市居住證》的非從業人員及持《云南省昆明市居住證》人員的子女;
 (四)國家規定的其他人員。
 二、基本醫療保險統籌基金
(一)基本醫療保險統籌基金的支付范圍(三級醫院)1.住院醫療費;
 2.門診搶救醫藥費;
 3.門診特殊病醫藥費;
 4.按規定由統籌基金支付的其它費用。
 (二)參保居民發生下列情形的醫療費(簡稱“超醫保情形”醫療費),統籌基金不予支付:
 1.基本醫療保險診療項目范圍內規定不予支付的醫療費。
 2.超出基本醫療保險藥品目錄,服務設施范圍的醫療費。
 3.因打架、斗毆、酗酒、自殺、他殺、自殘、車禍外傷、
集體食物中毒、醫療事故所造成的醫藥費。
4.出國以及到港、澳、臺地區期間所發生的醫療費用。5.其他不屬于基本醫療保險支付范圍的醫藥費。
三、城鄉居民醫保門診管理
(一)特殊疾病門診管理
1.特殊疾病病種及支付范圍
 (1)惡性腫瘤(門診放、化療):門診放、化療及相關藥物治療。
 (2)慢性腎功能衰竭:門診血液及腹膜透析治療。
 (3)器官移植:門診術后抗排異治療。
 (4)系統性紅斑狼瘡:門診用藥治療。
 (5)再生障礙性貧血:門診用藥治療。
 (6)血友病:門診用藥治療。
 (7)精神分裂癥及雙相情感障礙癥(需住院治療):門診用藥治療。
 (8)癲癇:門診用藥治療。
 2.特殊疾病待遇標準:報銷比例參看住院報銷情況。
 3.注意事項
 (1)“特殊疾病”門診起付標準不參與定點醫療機構住院累積,一個自然年度按一次計算。
 (2)超過6萬元以上的醫療費用,統籌基金不予支付。
 (3)“特殊病”患者處方需到醫保辦公室審核病種用藥范圍,蓋醫保辦審核章后方可到門診收費處結算。
 (4)支付范圍為“特殊病”卡上所審批病種規定的用藥(用藥范圍已發方便門診醫生;若患者需要,可自帶U盤到醫療保險辦公室拷貝)和與此疾病相關的診療項目。超出范圍的診療項目和用藥按普通門診自費處理。
 (二)急診搶救
 1.急診搶救以病危通知書為統一標準,急診醫生在下病危后,所有收費單據及處方上需蓋有“急診搶救”印章。
 2.急診搶救患者搶救記錄要求存檔。
 3.未帶醫保卡的患者,先交現金墊付后補刷醫保卡結算。
 4.就診時下了病危通知書,但因特殊原因自費結算的,過后以當時病危通知書為準,請示醫保中心后酌情處理。就診時病情達不到下病危通知書的患者,自費結算后不再處理。
 四、城鄉居民醫保住院管理
 (一)普通住院
 1.醫療待遇
 
 

醫院等級

先自付

共付部分

三級醫院(一個自然年度內,參保居民在定點醫療機構住院第一次起付標準,三級醫療機構600元,第二次住院則為180元;第三次住院不設起付標準。)

乙類藥品3%,診療項目10%,特殊檢查10%,搶救藥品40%,國產材料10%,進口材料20%

減除起付線、全自費、先自付部分費用后共付部分費用個人自付40%,醫保支付60%


 
 
醫院等級 先自付 共付部分
三級醫院(一個自然年度內,參保居民在定點醫療機構住院第一次起付標準,三級醫療機構600元,第二次住院則為180元;第三次住院不設起付標準。) 乙類藥品3%,診療項目10%,特殊檢查10%,搶救藥品40%,國產材料10%,進口材料20% 減除起付線、全自費、先自付部分費用后共付部分費用個人自付40%,醫保支付60%

 超限額:超過城鄉居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額6萬元以上的醫療費用,統籌基金不予支付,稱為“超限額”。
 2.入院辦理:患者持身份證或醫保卡、住院證到財務部結算科辦理入院手續。
 (二)生育住院醫療待遇
 參保居民符合計劃生育政策規定分娩生育的住院醫療費用,納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍,采取定額補貼的方式進行報銷。 補貼標準:順產600元;難產1000元;剖宮產1500元。多胎生育的在以上基礎上每胎增加500元。
 
 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          醫療保險辦公室

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