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昆明醫科大學第二附屬醫院 城鎮職工基本醫療保險管理辦法

發布日期:2013年10月18日09時41分57秒

一、昆明市城鎮職工基本醫療保險的適用范圍和對象

(一)機關、事業單位及其職工。

(二)國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業和其他企業及其職工。

(三)社會團體、民辦非企業單位及其職工。

(四)境外企業駐昆代表機構及其中方職工。

(五)依據本規定參加基本醫療保險單位中符合國家規

定的退休人員。

省醫保卡前三位:000          市醫保卡前三位010

二、基本醫療保險統籌基金

(一)基本醫療保險統籌基金的支付范圍

1. 住院醫療費。

2. 門診搶救醫藥費。

3. 按規定由統籌基金支付的其它費用。

(二)基本醫療保險基金不予支付的費用

1. 基本醫療保險診療項目范圍內規定不予支付的醫療費。

2. 超出基本醫療保險藥品目錄,服務設施范圍的醫療費。

3. 因打架、斗毆、酗酒、自殺、他殺、自殘、車禍外傷、集體食物中毒、醫療事故所造成的醫藥費。

4. 醫療保險IC卡掛失前及手續辦妥后24小時內所發生的醫療費。

5. 出國以及到港、澳、臺地區(含因公和非因公人員)期間所發生的醫療費用由派出單位按有關規定自行開支。

6. 住院患者不遵醫囑拒不出院者,自醫院通知出院的第二天起的一切醫療費以及掛名住院、收治不符合住院條件所發生的醫療費。 

7. 治療期間發生的與患者病情無關的藥品、檢查、治療費、門診處方與診斷或所配藥品不相符的藥品費。

8. 不按規定辦理審批手續所發生的醫藥費以及超過規定的審批結算時限才報批的醫藥費。

9. 未經昆明市有關部門批準的醫療機構自定的診療項目、自配制劑所發生的醫藥費。

10. 實行政府指導價的醫療服務,超過最高醫療服務基

準價浮動幅度范圍的費用以及實行政府定價的藥品目錄內的藥品超過最高零售價格的藥品費。

11. 其他不屬于基本醫療保險支付范圍的醫藥費。

三、 職工醫保管理

(一)職工門診管理

1. 普通門診

普通門診由醫保卡上個人賬戶支付,個人卡余額不夠支付時,現金支付。

2. 公務員門診

(1)公務員中醫療照顧人員的門診醫療補助辦法

醫療照顧人員在門診就醫時,在職人員個人負擔12%、退休人員個人負擔8%。

(2)公務員中非醫療照顧人員的門診醫療補助辦法

①辦理了慢性病就診證的,慢性病門診起付線550元(不含550元)以上、封頂線以內、應由個人負擔的部分,由公務員醫療統籌基金予報銷。

②未辦理慢性病就診證的,年度普通門診醫療費用超過550元(不含550元)的部分,個人負擔50%,由公務員醫療補助統籌基金每年最高補助2000元。

③上述2條不重復享受。

④起付線及2000元限額以自然年度結算即元月1日至12月31日,未用完部分自動清零,不累計到下一年度。年度內超出2000元的門診費用個人自付。

⑤補助范圍為醫保支付的診療項目和藥品。

3. 門診“兩特病”

(1)門診慢性病病種和范圍:

i精神病                      ii癲癇            

iii帕金森氏病                iv 冠心病    

v 支氣管擴張(支氣管哮喘)  vi 肺心病   

vii慢性心力衰竭             viii腦血管意外

ix糖尿病                    x肝硬化  

xi老年性前列腺增生(Ⅱ°、Ⅲ°)    xii慢性腎小球腎炎

xiii需要臨床治療的肺結核   xiv 慢性活動性肝炎              xv原發或繼發性高血壓  xvi類風濕關節炎                xvii  甲狀腺機能亢進、減退 

 醫院級別

起付線

限額

醫保支付

個人支付

三級

550元(70歲以上起付線減半)

一種病2000元

兩種及以上3000元

80%

20%

說明:

①起付線及2000元限額以自然年度結算即元月1日至12月31日,未用完部分自動清零,不累計到下一年度。年度內超出限額的門診費用個人自付。

②支付范圍為“慢性病”卡上審批病種所規定的用藥(用藥范圍已發方便門診醫生;若患者需要,可自帶U盤到醫療保險辦公室拷貝)。此待遇只支付藥品,診療項目費用個人自付。

(2)門診特殊病病種和范圍

i慢性腎功能衰竭(門診透析治療)

ii惡性腫瘤(門診放、化療)

iii 器官移植抗排異治療

iv系統性紅斑狼瘡

v再生障礙性貧血

①醫保門診特殊病起付線與住院起付線合并計算,每年出兩次,第一次880元,第二次264元,70歲以上老人減半。

②報銷比例參看住院報銷情況。

③“特殊病”患者處方需到醫療保險辦公室審核病種用藥范圍,蓋章后方可到門診收費處結算。

④支付范圍為“特殊病”卡上所審批病種規定的用藥(用

藥范圍已發方便門診醫生;若患者需要,可自帶U盤到醫療保險辦公室拷貝)和與此疾病相關的診療項目。超出范圍的診療項目和用藥按普通門診自費處理。

4. 急診搶救

(1)急診搶救以病危通知書為統一標準,急診醫生在下病危后,所有收費單據及處方上需蓋有“急診搶救”印章。

(2)急診搶救患者搶救記錄要求存檔。

(3)未帶醫保卡的患者,先交現金墊付后補刷醫保卡結算。

(4)就診時下了病危通知書,但因特殊原因自費結算的,過后以當時病危通知書為準,請示醫保中心后酌情處理。就診時病情達不到下病危通知書的患者,自費結算后不再處理。

(二)職工住院醫療費管理

1. 普通個人與統籌支付比例表

 

醫院

級別

起付標準以上

至封頂線之間

的自付比例

起付標準以上至

封頂線之間的統籌

基金支付比例

在職人員

一級

9%

91%

二級

12%

88%

三級

15%

85%

退休人員

一級

5%

95%

二級

8%

92%

三級

11%

89%

凡年滿70周歲以上(含70周歲)參加我市城鎮職工基本醫療保險的參保人員,因病住院時,個人自付的醫療保險住院“起付標準”降低50% 。

2.報銷比例

報銷比例

先自付

共付部分

在職

乙類藥品3%,診療項目10%,特殊檢查10%,搶救藥品40%,國產材料10%,進口材料20%

減除起付線、全自費、先自付部分費用后共付部分費用個人自付15%,醫保支付85%

(三級醫院)

退休

乙類藥品3%,診療項目10%,特殊檢查10%,搶救藥品40%,國產材料10%,進口材料20%

減除起付線、全自費、先自付部分費用后共付部分費用個人自付11%,醫保支付89%

(三級醫院)

注:由于每位患者的診療項目和用藥情況不同,因此最后結算時每人個人自付的比例不同。

 

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